Lezgo Forms

1. Nom et Prenom *

2. Sexe

Homme Femme

3. Age

4. Numéro whatssap ( si différent)

5. Email

6. Numéro whatssap ( si différent)

7. Commune

8. Quartier/Localité

9. Département

10. Région

11. Occupation professionnelle actuelle

Entrepreneur Salarié Intérimaire Sans emploi Etudiant(e)

12. Expérience et projet entrepreneurial ( Statut actuel)

Porteur d'une idée de projet (première activité) Entrepreneur débutant (activité depuis moins de 2 ans) Entrepreneur en activité depuis 2 à 5 ans Entrepreneur en activité depuis plus de 5 ans

13. Description de votre projet ou activité dans la filière lait * Veuillez décrire brièvement votre projet ou votre activité actuelle dans la transformation des produits laitiers. Précisez le type de produit(s) envisagé(s) ou actuellement produit(s) (yaourt, fromage, lait pasteurisé, beurre, etc.).

14. Avez-vous une expérience antérieure en (cochez les bonnes cases) *

Entrepreneuriat / Création d'entreprise Production agricole ou élevage Transformation des produits laitiers Transformation d'autres produits agroalimentaires Commerce / Vente de produits laitiers Aucune expérience Autre ( Préciser)

15. Décrivez brièvement votre expérience pertinente :

16. Motivations et attentes Pourquoi souhaitez-vous participer à ce programme de préincubation ? *

Acquérir de nouvelles compétences entrepreneuriales Mettre en place une nouvelle entreprise/unité de transformation Renforcer les compétences de mon entreprise existante Développer un prototype de produit laitier Accéder à des équipements de transformation Obtenir des connexions commerciales et financières Améliorer la qualité et la conformité de mes produits Autre ( Péciser)

17. Comment pensez-vous appliquer les connaissances acquises dans votre projet ?

18. Êtes-vous disponible pour participer à 15 jours de formation intensive sans interruption (7-25 août 2026) ? *

Oui Non

19. Avez-vous un mentor ou un parrain dans le secteur laitier ?

Oui Non

20. Comment avez-vous entendu parler de ce programme ?

Réseaux sociaux Bouche-à-oreille Affiche Partenaire Autre

21. Déclaration et consentement *

Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes. Je confirme que je suis disponible pour participer à l'intégralité du programme. J'accepte que mes données personnelles soient traitées conformément à la politique de confidentialité du programme. Je comprends que la sélection est basée sur les critères définis et que ma candidature peut ne pas être retenue

Préincubation dans la filière Laitière